Se recomienda debridamiento e injertos en quemadura mayor tan pronto se logre estabilidad hemodinámica, tolerancia fisiológica y determinación fidedigna de la profundidad de la herida. En adultos, cada programa quirúrgico debe proponerse en la medida de las condiciones pre-operatorias del paciente, usualmente se debrida e injerta hasta un 20% de SCQ por sección.

Determinar de forma precisa la profundidad de una quemadura puede ser difícil. En escaldaduras, esperar una semana para debridar reduce la pérdida de sangre, traumas operatorios y la necesidad de sitios donadores. Sin embargo, la profundidad es más fácil de precisar en quemaduras por flama, eléctricas o químicas, en estos casos, ya en 48 horas posquemadura es posible iniciar las secciones de debridamiento e injerto, a menos que condiciones médicas preexistentes o lesiones concomitantes o lesión inhalatoria severa pospongan la cirugía.

Las quemaduras de 2°grado superficiales curarán espontáneamente en 14 a 21 días. Las de 2°grado profundo, aunque curen espontáneamente, sucede luego de 21 días, periodo de oro para evitar cicatrización hipertrófica. Algunos estudios revelan que más del 78% de los casos presentarán mejor evolución y resultados cosméticos si son tratadas de forma similar a las de 3° grado.

Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 años atrás, el debridamiento tangencial involucra la remoción de la escara en capas secuénciales de 0.010 a 0.025 de pulgada de espesor con dermatómo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya dermis viable o se llegue a tejido graso. Un lecho aceptable para injerto se identifica por sangrado puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm2 de piel debridada) y uniformemente distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta técnica preserva el máximo de tejido viable y se logran óptimos resultados, tanto funcionales como cosméticos.

El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos subyacentes hasta el nivel de la fascia subcutánea. El debridamiento hasta este plano requiere de mínima experiencia, reduce sangrado trans-operatorio y provee un lecho vascularizado, limpio y confiable para la colocación del injerto. El debridamiento hasta fascia subcutánea se recomienda si el tejido graso está afectado o en debridamiento obligado de 60% de SCQ en niños, en un solo acto, para minimizar sangrado y tiempo quirúrgico. El debridamiento fascial resulta en deformidad cosmética importante, por ejemplo, debridamiento fascial en tórax sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepuberes. El debridamiento fascial está reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora con sacrificio estético y funcional.

La extensión del debridamiento está determinada por la estabilidad hemodinámica del paciente, la velocidad del equipo quirúrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de pérdida sanguínea, cantidad de sangre disponible para reposición y disponibilidad de injertos autólogos o sustitutos, Ej.: piel sintética Integra®. Para monitorizar estos pacientes durante el trans-operatorio es imprescindible contar con: PVC, línea arterial, sonda nasogástrica, Foley y cualquier otro parámetro a requerimiento individual del paciente. Con el uso de técnicas anestésicas y anestésicos modernos es posible mantener estabilidad sistémica mientras se mantenga el sangrado controlado y el debridamiento no exceda de las 2 horas reglamentarias. Está demostrado que prolongar el tiempo quirúrgico más allá de dos horas predispone al paciente a complicaciones posquirúrgicas.

Se anticipa pérdida sanguínea de 0.75 ml x cm2 del área a partir de los 2-16 días posquemadura o 0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas. La pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina atomizada o epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) tópica con atomizador o subcutánea.

El debridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida. Preferiblemente éste cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal con alo, apósitos biológicos o sustitutos de piel, Ej.: Integra. Lograr el cierre por cualquiera de estas vías, estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad hemodinámica del paciente y aumento de la protección contra infecciones. No realizar cierre inmediato, contradice los beneficios del debridamiento temprano.

En quemaduras menores de 40% de SCQ existe buena disponibilidad de sitios donadores que permiten el cierre con auto injerto. Se prefieren injertos no mallados (en láminas) por su mejores resultados cosméticos. En quemaduras por encima de 40% de SCQ los sitios donadores son escasos, muchas áreas no quemadas, por ejemplo la cara, son sitios donadores inaceptables para tomar injertos.

Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su área de superficie. Esta expansión puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo de reducir los resultados cosméticos. Los injertos no mallados se utilizan siempre en cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado por encima de 1:4 presenta resultados menos que óptimos, injertos finos y fáciles de lastimar, así que generalmente no se utilizan. Alexander describió el uso de alo injertos sobre auto injertos mallados 1:4 (técnica del sándwich) para protegerlos. A medida que el auto injerto cierra y se distribuye por debajo, el aloinjerto se desprende.

En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son sumamente escasos y su pobre disponibilidad ensombrece el pronóstico de estos pacientes. Para estos casos, las investigaciones y los avances científicos han llevado al desarrollo de un tipo diferente de apósitos sintéticos con características de piel, disponibles ya para uso clínico; piel artificial, entre estas, insistiré en Integra® ya que es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apósito bilaminado que ofrece una matrix intercelular porosa entramada de colágeno proveniente de tendones de bovinos y glucosaminoglicano «dermis» con una capa externa «epidermis» de polixiloxane (silicón) semipermeable. Esta membrana semipermeable de silicón controla la pérdida de vapor de agua a partir de la superficie de la herida y contaminación bacteriana, a la vez que ofrece una cobertura flexible y adherente, aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La matrix de colágeno-glucosaminoglicano biodegradable ofrece un entramado para la invasión celular y el crecimiento capilar 

Luego de 14 a 30 días los fibroblastos en la interfase GAG/lecho de la herida, se organizan en una «neodermis» (nuevo paradigma; Regeneración Dérmica). La capa externa de silicona se desprende quirúrgicamente, injertándose luego con auto injerto ultra fino de 0.004" a 0.006" de espesor.