Manejo Inicial en Sala de Emergencia

Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, además de reexaminar las vías aéreas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen físico completo, debe también incluirse una historia precisa de alergias, medicación, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugías previas y última comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis.

Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada.

Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir, en todos los pacientes:

Hemograma completo,
Electrolitos Séricos
Glucosa
Urea y Creatinina
Albúmina Sérica
Calcio Sérico

La evaluación pulmonar debe incluir:

Gases Arteriales
Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva
Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.

Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente (Ver algoritmo del tratamiento de la mioglobinuria en el Capítulo 12)

Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales.

Escarotomías- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los pulsos están ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de tórax, la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared, mejorando la mecánica ventilatoria. Las escarotomías, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo sedación i.v., usando electrocauterio.

Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante, extendiéndose a la longitud total de la escara; en quemaduras, escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión, profundidad y masa). Para retornar la circulación, las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas.

Si los pulsos están presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica, obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. Se prefiere escarotomía enzimática en las manos, ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales, vasos y tendones.

El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura, o de otro modo, aumentaría el riesgo de infección y sepsis. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina, luego vendajes de gasa y solución salina al 0.9% para mantener húmeda. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos.

Ocasionalmente, las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia; la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. La deformidad en “mimo intrínseco”, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental.

Escarotomía Enzimática	Utilizando Vaselina Salicilada
Tórax	Quemaduras circunferenciales de tórax que producen retracción torácica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias
Extremidades quemadas	Monitorice perfusión mediante palpación de los pulsos periféricos o por flujómetro Doppler
Quemaduras Circunferenciales de 3° grado	Frente a evidencia de ausencia de pulso: realizar escarotomia, incluir dedos si están quemados de 3° grado elevar extremidades por encima de la línea del corazón optimice fluidoterapia monitorización continua, vigilar signos de isquemia ------------------------------------------------------------------- NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolución y monitorización del paciente -------------------------------------------------------------------

Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores.

En estas circunstancias, los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes.

Tratamiento General de la Herida

Remueva ropa aún ardiendo.
Use agua fría:
Indicaciones:
- Neutralizar el calor.
- Controlar dolor en quemaduras de 2°grado superficial < 15% SCQ.
Contraindicaciones:
- Cualquier quemadura de 3°grado una vez neutralizado el calor.
- Cualquier quemadura de 2°grado superficial > 15% SCQ.
Remoción de agentes químicos.
- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
- Evite hipotermia
- Coloque al paciente en ambiente tibio de 33°C a 38°C.
- Determine extensión por Regla de los Nueve.

DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR

Y TRATE EN CONSECUENCIA

Limpieza y Debridamiento

Control del dolor.
- Administre analgésicos i.v.
- Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica.
- Fentanyl ® - buena elección, rápida acción y vida media corta.
Debridamiento
- Remover tejido suelto.
- Ampollas (flictenas, bulas)
- Suciedad.
- Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel.
Control de Infección.
- Profilaxis antitetánica de acuerdo al American College of Surgeons

No utilizar antibioterapia sistémica profiláctica, excepción, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en niños portadores.

Antibioterapia tópica.
Indicaciones absolutas:
- 2°grado Profundo y 3°grado.
- 2°grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné.
Indicaciones relativas:
- 2°grado < 20% SCQ.
- 2°grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infección.
No necesario:
- 2°grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos.

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Cara:

Quemaduras superficiales
- Agua y jabón 2 ó 3 veces por día.
- Aplique Bacitracina.
Quemadura profunda
- Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.
Ojos:

- Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan)
- Maneje igual que abrasión de cornea.
- Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día.
- Parche ocular.
- Lágrimas artificiales cada 2 horas.
- Tarsorrafía en quemaduras profunda.
Manos:

Quemaduras superficiales
- Gasa vaselinada.
- Gasa fina con Bacitracina.
Quemaduras Profundas:
- Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Dedos vendados por separado.
- Elevar manos por 24-48 horas.
- Escarotomía, si indicada.
- Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.

Pies:

- Elevar 20 ó 30 grados.
- Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Curar 2 veces por día.
Periné:

- Antibiótico tópico de amplio espectro, (Neosporina).
- Observe obstrucción urinaria por Edema.
- Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.
- Puede usar método abierto o cerrado.

Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica
En todo paciente de más de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias venas grandes periféricas o central, según está indicado (método de Seldinger). El inicio de la reanimación debe instaurarse rápidamente, administre Lactato de Ringer de acuerdo a la extensión y al peso. En esta etapa, es importante mantener el pulso, tensión arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal, electrólitos, Hemograma y sensorio en rango de parámetros normales.

	Luego de la desinfección rutinaria de la piel y anestesia local adecuada, se realiza la venopunción con una jeringuilla cargada de Sol Salina. Una venopuntura exitosa se confirma mediante la aspiración de sangre. No retirar la jeringuilla
	Para insertar el alambre de Seldinger, se endereza la punta tipo J y se introduce el alambre hasta agotar la distancia requerida para abordar el vaso elegido.
	Se retira la jeringuilla dejando el alambre de Seldinger in situ, a través de éste, se introduce la guía dilatadora hasta hacer un túnel por donde insertar el catéter definitivo. La guía dilatadora es retirada.
	Con la Guía de alambre de Seldinger en posición, se inserta el catéter la distancia suficiente para penetrar el vaso elegido. Luego de insertar el catéter, se retira la guía de alambre de Seldinger, dejando la luz del catéter libre para el paso de líquidos y/o medicamentos.
	Luego de confirmar la posición correcta del catéter [por aspiración de sangre o Rayos X] se fija firmemente a la piel. En pacientes quemados es obligatorio fijar mediante suturas de piel con nylon o seda OOO.

Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock

En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimación, se debe adicionar línea arterial para medición de TA invasiva, si el paciente está inestable, esta línea es útil para tomar gases arteriales. La oximetría de pulso puede evidenciar episodios de desaturación de O2 . Las líneas en la arteria pulmonar (Swan Ganz) están indicadas si existe cardiopatía severa, inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento o cuando se administran drogas inotrópicas. El gasto cardíaco, presión en cuña y mezcla venosa de oxígeno han de calcularse y tratarse en consecuencia.

En cuanto a los análisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de coagulación y proteínas plasmáticas.

La administración de drogas inotrópicas debe considerarse cuando la reanimación ha sido inadecuada (dopamina a baja dosis, primera elección), los vasodilatadores están indicados solamente cuando se presenta hipertensión sistémica severa (nitroprusiato, mejor elección).

Guías Específicas de Reanimación:

Paciente < 40 años y < 50% SCQ sin lesión inhalatoria.
a. Cristaloides isotónicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer)
b. Reponga déficit de proteínas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora)

Paciente > 40 años y < 5 años con quemadura masiva > 50% SCQ.
a. Cristaloides isotónicos como fuidoterapia inicial.
b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad.
c. Puede necesitar soporte inotrópico.

Paciente con quemaduras y lesión inhalatoria severa.
a. Requiere combinación de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinámica.
b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de líquido.

Pacientes que no responden a fuidoterapia.
a. Administre coloides (Dextranos o albúmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el shock.
b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solución salina al 0.9% para expandir volumen, luego continuar con cristaloides isotónicos según cálculo original

Presión Sanguínea	debe ser mantenida en parámetros normales, sólo es confiable como indicador de vólemia si se encuentra baja, menos de 70mmHg sistólica.
Pulso	si el pulso está lleno y además < 120 latidos por minuto, es indicativo de perfusión tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de líquido. En ancianos y pacientes con enfermedades cardíacas, el pulso no refleja perfusión adecuada
Diuresis	el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora. Mantener éste parámetro, es uno de los objetivos básicos de la reanimación con fluidoterapia. En pacientes no glucosúricos y no alcohólicos, esta medición refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada, aumente los líquidos, asumiendo que usted ha hecho una reevaluación válida, como por ejemplo: descartar obstrucción mecánica de la sonda o sistema colector.
EKG	particularmente útil en pacientes >40 años y paciente con quemaduras eléctricas cuya conducción por el cuerpo a travesó de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en mano derecha salida en mano izquierda.
Temperatura	mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado. La temperatura debe estar entre 36° C-38° C. La caída por debajo de 35° C de la temperatura corporal produce paro cardíaco.
Carboxihemoglobina	está elevada en víctimas de incendio, en aquellos pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.
Glóbulos Blancos	sus valores iniciales están elevados reflejando estrés postraumático; no infección.
Electrolitos	la única anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El Bicarbonato dependerá del balance ácido-base.
BUN-Creatinina	anticipe valores normales al inicio, los cambios serán más evidentes en días subsecuentes.
Proteínas Plasmáticas	anticipe reducción del 50% del valor normal; albúmina usualmente menor de 3g x dl.
Perfil de coagulación TP, TPT, Plaquetas	usualmente normales en quemaduras moderadas, en quemaduras masivas están anormales, con desplazamiento del 50% de sus valores normales.
Mioglobina Urinaria	mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (daño muscular). Frecuentemente observada en quemaduras eléctricas, la mioglobinuria debe ser tratada. (ver Capítulo 12)
Glucosa Sérica	puede estar elevada como respuesta al estrés post- traumático.
Osmolaridad Sérica y Urinaria	expresan el status de deshidratación.
Gases Arteriales	describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar alterado frente a fenómenos hipóxicos

El periodo de reanimación aguda posquemadura generalmente se extiende por unas 24-72 horas. Los cambios de líquidos corporales son rápidos. La determinación seriada de hematócrito, electrólitos séricos, osmolaridad, calcio sérico, glucosa y albúmina, nos dan una idea de que la reposición con soluciones i.v. Ha sido adecuada. La acidosis metabólica y la alteración de los gases arteriales, pueden ser indicadores de hipoperfusión por hipovolemia sostenida.

La mejor y más simple forma de monitorizar la reposición de líquido, es el gasto urinario. Una rehidratación aceptable muestra una diuresis de más de 30 ml x hora en adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en niños. Los diuréticos generalmente no están indicados durante el periodo agudo de reanimación. Los pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan mayor riesgo de padecer obstrucción tubular aguda, debido a mioglobinuria y hemoglobinuria. En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora (60 o más ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presión y fuerza del pulso son indicadores más sensitivos del status hemodinámico que la presión sanguínea. La hipotensión es un hallazgo tardío del shock posquemadura.

El sensorio normal; expresión de buena oxigenación cerebral y el llenado adecuado de los capilares periféricos, son indicadores clínicos adicionales de perfusión tisular adecuada. La monitorización invasiva hemodinámica con catéteres venosos centrales (Ej.: PVC), líneas arteriales y catéteres Swan Ganz usualmente son innecesarios en ausencia de lesión inhalatoria severa. Se aconseja discreción y evaluación de los riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las líneas venosas centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de sepsis, tromboflebitis y endocarditis en pacientes con injurias térmicas.

Ingreso / Egreso	Los ingresos continuarán en exceso sobre los egresos medidos (orina), por lo menos en los primeros días. Considere, sin embargo, que los mayores egresos provienen de la superficie de la herida y perdidas por evaporación difíciles de cuantificar.
Peso Corporal	Anticipe una disminución gradual de peso hacia pero no a niveles prequemadura en la medida que el edema se moviliza gradualmente. Por esta razón el peso corporal no es útil para reflejar volumen sanguíneo durante este periodo de transición. Si el peso aumenta se traduce en exceso de líquido y sales.
Presión Arterial	Manténgase a un nivel que garantice perfusión adecuada (90mmHg media). En general el valor absoluto en el período pos-reanimación es afectado por mas variables que durante el período de 0 a 36 horas, el dolor, temperatura elevada, narcóticos y aumento metabólico deben tomarse en cuenta. Una línea Arterial no es necesaria usualmente, a menos que se anticipe una cirugía grande o no exista forma de tomar presión no invasiva. Se puede utilizar esta vía para gases arteriales aunque el oxímetro de pulso puede reflejar fácilmente la saturación de oxígeno de la hemoglobina.
Frecuencia del Pulso	El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo día este luego se eleva en la medida que evoluciona la fase de redistribución de líquidos. Debe considerarse los efectos de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los valores sin relación al volumen sanguíneo.
Temperatura	Anticipe un aumento gradual de 1° a 2°C, sobre el valor normal (38°-39°C), debido al hipermetabolismo (aprox. al 3er día posquemadura; período de marea ascendente). Aumento ulterior de la temperatura es común con la manipulación de la herida.
Diuresis	Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora, cuando se movilice el edema y carga de soluto. La diuresis puede no reflejar perfusión adecuada debido a que una diuresis con carga de soluto aumentará la diuresis aun con fluidoterapia inadecuada. Sin embargo, cambios en la excreción, reflejan cambios del status fisiológico y metabólico; la clave es hacer interpretación correcta.
EKG	La monitorización continua de EKG está indicada en pacientes >45 años en alto riesgo. Los segmentos ST en general ayudan al diagnóstico de variaciones electrolíticas.
Gases Arteriales	Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener tensión de oxigeno >80 mmHg la PaO2 y la PaCO2 usualmente variarán dependiendo del balance ácido base.
Electrolitos	Estudio de electrolitos deben hacerse diarios, especialmente durante los primeros días durante la fase de grandes cambios de fluido.
pH, Balance Ácido-Base	El pH y el Balance ácido-básico deben ser monitorizados para evaluar la perfusión y evitar desviaciones excesivas de pH, particularmente alcalosis, que afectará el intercambio de oxígeno por la hemoglobina.
Urea y Creatinina	Los cambios de urea en relación a la creatinina son útiles para evaluar el cambio del espacio intercambiable de agua corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por evaporación. Sin embargo, considere el efecto del catabolismo y la infusión de nutrientes sobre el nitrógeno ureico en sangre, Es común ver un aumento pasajero de urea y creatinina en quemaduras masivas debido a lesión renal inicial por hipoperfusión.
Proteínas Plasmáticas	Es común la hipoproteinemia severa. Mantenga la albúmina por encima de 2.5g x dl para mantener la presión oncótica.
TP, TPT y Plaquetas [panel de coagulación]	monitorice estos parámetros si planifica debridamiento temprano. Use plasma fresco y plaquetas según requerimientos.